Nazwisko*
Pierwsze imię*
Drugie imię
Data urodzenia*
Płeć*
PESEL*
Dokument tożsamości*
Seria i numer dokumentu tożsamości*
Stan cywilny*

* - pole wymagane

Sposób uregulowania małżeńskich stosunków majątkowych
Oryginał dokumentu lub potwierdzona notarialnie kopia jeśli małżonkowie nie pozostają w ustawowej wspólności majątkowej

Ulica*
Numer domu*
Nr mieszkania
Kod pocztowy* -
Miejscowość*
Gmina
Kraj*
Telefon kontaktowy**
Komórkowy
Dodatkowy
Adres e-mail*
Na wskazany adres zostanie wysłana wiadomość przez firmę kurierską

* - pole wymagane

** - wymagany telefon z numerem kierunkowym

Ulica*
Numer domu*
Nr mieszkania
Kod pocztowy* -
Miejscowość*
Gmina
Kraj*

Adres dostarczenia*
Instytucja*
Ulica*
Numer domu*
Nr mieszkania
Kod pocztowy* -
Miejscowość*
Gmina
Kraj*
Numer telefonu komórkowego*
Będziemy kontaktować się na wskazany numer telefonu komórkowego w przypadku nie doręczenia przesyłki przez kuriera

* - pole wymagane

Beneficjent to osoba uprawniona do otrzymania środków zgromadzonych na otwartym funduszu emerytalnym, po śmierci członka funduszu. Beneficjenta można w każdym czasie zmienić, wskazując inną osobę lub osoby.
Nazwisko*
Imię*
Płeć*
Data urodzenia*
PESEL
Udział*
%
Ulica*
Numer domu*
Nr mieszkania
Kod pocztowy* -
Miejscowość*
Gmina
Kraj*

* - pole wymagane

Oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią aktualnej informacji dotyczącej otwartych funduszy emerytalnych przekazanej mi przez AXA OFE.
Oświadczam, że zapoznałem(am) się z udostępnionym mi Prospektem Informacyjnym AXA OFE.
Oświadczam, że moją wolą jest przystąpienie do AXA OFE.
Oświadczam, że nie byłem(am) dotychczas Członkiem żadnego otwartego funduszu emerytalnego.
Oświadczam, że niewypełnienie przeze mnie rubryki "PESEL" wynika z faktu, że nie nadano mi tego numeru. Jednocześnie zobowiązuję się do uzupełnienia brakującego numeru niezwłocznie po jego nadaniu, na piśmie lub na odrębnym formularzu udostępnionym przez AXA OFE (wniosek o zmianę danych osobowych).

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A. z siedzibą w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51, oraz na udostępnianie tych danych innym podmiotom grupy AXA, w celach marketingowych i statystycznych.
Tak, wyrażam zgodę
Nie, nie wyrażam zgody

Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowej drogą elektroniczną.
Tak, wyrażam zgodę
Nie, nie wyrażam zgody

Informujemy, że udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne. Osoba, której dane dotyczą ma prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania, jak również prawo do wniesienia pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania jej danych ze względu na jej szczególną sytuację oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych.
W skład grupy AXA wchodzą m.in.: AXA S.A., spółka prawa francuskiego, z siedzibą w Paryżu (75008), 25, avenue Matignon, Francja, oraz AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., , AXA Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., Avanssur S.A. Oddział w Polsce z siedzibami w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51.

Proszę o udostępnienie mi usług AXA ON-LINE i AXA TELE
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Świadczenia usług drogą elektroniczną przez AXA Otwarty Fundusz Emerytalny.